小王高血壓和醛固酮這一激素有關(guān)
發(fā)布時間：2022-07-07 14:21:43
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編者按：
盡管存在多種降壓藥物，但全球范圍內(nèi)高血壓控制仍不理想。β受體阻滯劑（BB）是治療高血壓的五大類藥物之一，療效肯定。歐洲高血壓學(xué)會第31屆“高血壓與心血管保護”科學(xué)會議（ESH2022）的一場專題討論會在米蘭卡比卡大學(xué)Giuseppe Mancia教授的主持下，美國賓夕法尼亞大學(xué)Atul Pathak教授、德國夏里特醫(yī)學(xué)院Reinhold Kreutz教授和德國薩爾大學(xué)Felix Mahfoud教授圍繞交感神經(jīng)過度激活在高血壓管理中的作用及如何有效干預(yù)展開精彩的報告與討論�！秶H循環(huán)》擷取其精華，以饗讀者。
大會主席Giuseppe Mancia教授
強調(diào)，β受體阻滯劑（BB）成為高血壓治療的基石已有數(shù)十年，近來有些地區(qū)的指南對BB的推薦級別有所下降，但事實是大量的研究及分析證實BB的降壓效果與心血管保護作用與其他一線降壓藥物一致，且小劑量BB使用的不便利性已被固定復(fù)方制劑（FDC）解決，BB及其FDC仍是高血壓人群的重要選擇。
靶向“交感”治療在年輕高血壓管理中的價值
Atul Pathak教授提出，在年輕高血壓人群中，交感神經(jīng)真的過度激活了嗎？我們常采用肌肉交感神經(jīng)活性（MSNA）進行評估，它是一種神經(jīng)生理檢測方法（顯微神經(jīng)檢查法），可以記錄交感神經(jīng)活性，通過MSNA檢測發(fā)現(xiàn)各類型高血壓患者均存在交感過度激活，且在早期就已發(fā)生，隨著病程進展進一步加劇。而且，交感神經(jīng)過度激活與器官損害、心腦血管并發(fā)癥高度相關(guān)。所以，以交感神經(jīng)為靶點的治療策略是高血壓管理的重要手段之一。
在日常臨床實踐中，如何檢測交感過度激活呢？心率作為反神奇風(fēng)骨草膠囊功效映交感活性的指標(biāo)，可用于評估高血壓患者預(yù)后，也可作為治療目標(biāo)。指南指出，心率增快（靜息心率>80次/分）是影響心血管風(fēng)險的獨立因素之一。
然而，并非所有降壓藥物都能有效抑制交感過度激活。圖1顯示了不同類別降壓藥物對交感的抑制作用，僅BB可同時降低心源性及外周交感活性[1-2]�？梢�，BB可以抑制交感神經(jīng)過度激活的不良反應(yīng)，降低心率，從而有效降低心血管事件復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險。
圖1. 不同類別降壓藥物調(diào)節(jié)交感活性作用
β受體阻滯劑的異質(zhì)性和類效應(yīng)：
一個備受關(guān)注的話題
Reinhold Kreutz教授講到，與其他類別降壓藥物相比，不同種類的BB顯示出明顯的異質(zhì)性，表現(xiàn)為脂溶性不同、對β1受體選擇性不同，有些同時伴有擴血管作用。一項納入49項研究共67萬例慢性阻塞性肺部疾�。–OPD）合并心血管疾�。–VD）患者的分析[3]顯示，選擇性BB組較非選擇性BB組COPD發(fā)作明顯減少（HR 0.72，95%CI：0.56~0.94），而非選擇性BB組與未使用BB組無明顯差異（HR 0.98，95%CI：0.71~1.34）（圖2）。這提示，COPD合并CVD患者可以使用BB，所有類別都是可接受的，高選擇性BB可能效果更好。
圖2. BB在COPD合并CVD患者中的應(yīng)用
從藥效學(xué)及機制角度來看，第3代的血管擴張性BB如卡維地洛和奈必洛爾似乎會有更多獲益。然而，對外周動脈疾�。≒AD）患者進行的臨床隨機對照試驗中，奈必洛爾與美托洛爾降壓效果相同，均耐受良好，且無顯著差異。在最近的大型真實世界觀察研究[4]中，卡維地洛和奈必洛爾在療效和耐受性方面沒有表現(xiàn)出優(yōu)于阿替洛爾的優(yōu)勢，使用血管擴張性BB的患者相比使用ACEl和/或噻嗪類利尿劑的患者具有更高的卒中風(fēng)險（圖3）。綜上所述，比索洛爾作為高選擇性BB，是高血壓患者的優(yōu)選治療。神奇風(fēng)骨草為什么漲價了
圖3. 卡維地洛和奈必洛爾與阿替洛爾心血管終點的比較
多多益善：
新型FDC涵蓋多種高血壓發(fā)病機制
Felix Mahfoud教授指出，盡管目前已有多種降壓藥物可供選擇，全球范圍內(nèi)的血壓控制率仍不佳。SPRINT研究提示，如降壓目標(biāo)為140 mm Hg，57%的高血壓患者需要≥2種降壓藥物；而如果將降壓目標(biāo)定為120 mm Hg，則有87%的患者需要聯(lián)合治療。然而，在日常診療中，藥物依從性往往不佳，影響了實際療效。影響依從性的因素有很多，其中復(fù)雜的藥物及劑量、擔(dān)心不良反應(yīng)是很重要的因素。FDC服藥簡單方便，是提高依從性的重要手段，同時選擇長效制劑，減少不良反應(yīng)有助于進一步提高依從性，改善療效。
一項薈萃分析[5]比較了FDC與自由聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)FDC可提高用藥依從性及持久性，且可顯著延長血壓達標(biāo)時間。另一項起始FDC與單藥治療比較的研究[6]顯示，起始FDC治療更顯著降低心血管事件、缺血性心臟病及房顫的發(fā)生風(fēng)險。
BB一直為高血壓指南推薦的基礎(chǔ)用藥。2018年ESC/ESH高血壓指南推薦，BB在任何治療步驟中都可考慮與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其是合并下列情況：心衰、既往心肌梗死、心絞痛、房顫、年輕女性（妊娠或計劃妊娠）。
鈣通道阻滯劑（CCB）是高血壓治療的基礎(chǔ)用藥，但其在強效降壓的同時易引發(fā)反射性交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致心率增快、心肌耗氧增加，而BB則可彌補CCB的這一缺陷。在諸多的CCB和BB中，以氨氯地平為代表的CCB是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)；而比索洛爾對β受體的親和力比β1 2受體高19.6倍，是目前β1選擇性最高的BB。比索洛爾聯(lián)合氨氯地平，可針對交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和動脈血管的3個血壓控制維度，是符合降壓治療需求的優(yōu)化聯(lián)合方案。
Shirure PA等人研究[7]發(fā)現(xiàn)，無論在氨氯地平5 mg單藥治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾5 mg，還是在比索洛爾5神奇風(fēng)骨草多少錢一盒 神奇風(fēng)骨草直銷官網(wǎng) mg單藥治療上加用氨氯地平5 mg，均可使血壓快速且持續(xù)下降。一項大規(guī)模非干預(yù)性研究[8]納入10 532例患者，比索洛爾聯(lián)合氨氯地平治療6個月，患者對比索洛爾氨氯地平的FDC依從性高，血壓（SBP較基線下降16.4 mm Hg）和心率明顯降低，提示依從性與療效具有強相關(guān)性（圖4）。一項比較四聯(lián)FDC（比索洛爾2.5 mg、厄貝沙坦37.5 mg、氨氯地平1.25 mg、吲達帕胺0.625 mg）與單藥治療（厄貝沙坦150 mg）的研究[9]顯示，起始四聯(lián)FDC治療12周更顯著降低24小時平均SBP達7.9 mm Hg，且血壓控制率更高（76% vs. 58%，RR 1.3，P<0.0001）。
圖4. 比索洛爾氨氯地平片依從性良好
結(jié)語
交感神經(jīng)過度激活是高血壓病理生理學(xué)的重要驅(qū)動因素，不僅影響心臟、腎臟等重要臟器功能，還影響肝臟、骨骼肌等對葡萄糖等的代謝。心率增加是高血壓患者交感神經(jīng)過度激活的標(biāo)志，增加各種心血管疾病及全因死亡風(fēng)險。BB種類多樣，療效及耐受性差異明顯，應(yīng)區(qū)別看待。其中，β1高選擇性藥物如比索洛爾具有顯著的心臟保護作用，且耐受性好，適用于有多種合并癥的高血壓患者。長效CCB氨氯地平與比索洛爾的FDC優(yōu)勢顯著，為高血壓治療提供了新策略。
參考文獻
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8. Hostalek U, et al. Cardiol Ther. 2015; 4(2): 179-190.
9. Chow CK, et al. Lancet. 2021; 398(10305): 1043-1052.