神奇風(fēng)骨和伸奇風(fēng)骨草有什么區(qū)別：干咳、有黃痰可能是肺炎、感冒、支氣管炎等原因引起的
發(fā)布時(shí)間：2022-08-20 10:20:32
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肺炎抗生素治療無效，別忘了肺炎支原體肺炎
軒軒媽媽：“我娃娃發(fā)燒5天了，醫(yī)生怎么回事呀？最開始說是感冒吃感冒藥就行，后來查了血說是細(xì)菌感染又喊吃抗生素�，F(xiàn)在拍了片子說肺上很嚴(yán)重要住院，醫(yī)生一直都聽了肺的，沒聽到什么呀。怎么就這么嚴(yán)重了呢？是不是拖成肺炎的呀？”
這是最近兒童呼吸科經(jīng)常聽到的疑問，究其原因就是肺炎支原體（MP）在作祟。
夏秋季是肺炎支原體肺炎（MPP）的高發(fā)季節(jié)，不少學(xué)齡期及學(xué)齡前期兒童紛紛中招。發(fā)熱、咳嗽停不下來，肺上體征少，抗體產(chǎn)生晚。往往門診輾轉(zhuǎn)治療數(shù)天，拍胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病變重才入院。
那么什么是肺炎支原體？為什么普通抗生素?zé)o效呢？
病例概要
患兒軒軒，男，8歲8月，因“發(fā)熱、咳嗽5天”入院。
入院前5天患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱我搜搜索一下神奇風(fēng)骨草，熱峰39.9℃。無畏寒、寒戰(zhàn)、驚厥。口服退熱藥后體溫可下降至正常，約4-6小時(shí)反復(fù)。無聲嘶、犬吠樣咳嗽及雞鳴樣回聲。無眼紅、唇紅、皮疹。無流涕、喘息、氣促、發(fā)紺。伴陣發(fā)性串咳，咳嗽費(fèi)力，30+次/日。干咳為主，偶可咳白色粘痰，無明顯晝夜差異。影響睡眠，伴輕微鼻阻。院外口服磷酸奧司他韋2天、頭孢克洛3天，發(fā)熱、咳嗽無好轉(zhuǎn)。
查體：神志清楚，面色紅潤，全身無皮疹。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物。雙側(cè)呼吸音粗糙、對(duì)稱，未聞及啰音。心臟、腹部（-）。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.06×109/L，NEU%72%，HGB 112g/L，PLT 210×109/L，CRP 27mg/L；肺炎支原體PCR：＞1.0×106copies/mL；呼吸道病毒抗原七項(xiàng)（-）血培養(yǎng)（-），痰培養(yǎng)（-）。
胸部CT：左肺炎癥，左肺上葉實(shí)變伴膨脹不全。
診斷：1.肺炎支原體肺炎；2.左肺肺不張。
肺炎支原體是什么？
MP直徑為2-5μm，既不是細(xì)菌，也不是病毒，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥，這就是青霉素類、頭孢類抗生素?zé)o效的原因。
肺炎支原體的流行病學(xué)
MP廣泛存在，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，我國北方地區(qū)秋冬季節(jié)多見，南方地區(qū)夏秋季節(jié)高發(fā)。
每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，今年流感來勢洶洶，南方城市伴隨流感而來的MPP也不容小覷。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的20%-40%。
肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)
呼吸系統(tǒng)以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)，中高熱多見，病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽劇烈，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙攣樣咳嗽，可持續(xù)2周甚至更長。
北京產(chǎn)的神奇風(fēng)骨草多數(shù)患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。
年長兒肺部濕啰音出現(xiàn)較晚，可有肺部實(shí)變體征如雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱，實(shí)變側(cè)呼吸音減弱或降低。這就是為什么軒軒反復(fù)就診過程中醫(yī)生均未發(fā)現(xiàn)啰音的原因。
MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱膈積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。
難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，臨床征象加重、持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者。
RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。
肺炎支原體的輔助檢查
1
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.分子生物學(xué)：
具有特異性高、檢測速度快、樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，為臨床診治提供明確依據(jù)。
RNA隨病原體死亡而降解，可作為評(píng)價(jià)MP感染轉(zhuǎn)歸、藥物療效的指標(biāo)，其檢測結(jié)果與MP感染的嚴(yán)重程度相關(guān)性較好，因此MP的RNA檢測是目前早期快速診斷、判斷療效的最好方法之一。
2.血清學(xué)檢測：
通常人體感染MP后能產(chǎn)生IgM、IgA、IgG類抗體。IgM抗體一般在初次感染1周內(nèi)開始升高，2-3周達(dá)高峰，4周時(shí)下降，2-3月降至最低。
兒童IgA檢出率較低。IgG較IgM和IgA出現(xiàn)晚，一般于感染后14天左右出現(xiàn)，峰值一般在感染后的第5周，具有較長的維持時(shí)間。
臨床上MP血清學(xué)診斷常用方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、顆粒凝集法（PA）、免疫膠體金技術(shù)（GICT）、化學(xué)發(fā)光法（CLIA）、間接免疫熒光試驗(yàn)（IFA）。
顆粒凝集法（PA）檢測MP總抗體，方法重復(fù)性好，特異度、敏感度佳，治療前后雙份血清滴度的變化更有利于診斷。
神奇風(fēng)骨草副作用 患者血清MP抗體滴度≥1：160作為MP近期或急性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍及以上增高或減低時(shí)，可確診MP感染。
圖2 MP呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室診斷流程圖[1]
注：紅色示確診方法；紫色示初篩陽性，確診需要病原學(xué)檢測；黃色示療效或復(fù)發(fā)評(píng)估
3.其他相關(guān)檢查：
白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低，部分患兒出現(xiàn)血小板增多。
RMPP或重癥MPP患兒血清乳酸脫氫酶多明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)。D-二聚體檢測則有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。
2
影像學(xué)檢查
胸片可表現(xiàn)為4種類型：
1、與支氣管肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影；
2、與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；
3、與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤影；
4、單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。
CT影像可表現(xiàn)為:
結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等，部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。
嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見，比如本文病例中的軒軒，胸部影像學(xué)就是以肺實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。
肺炎支原體肺炎的治療
1
大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物
是目前治療兒童MPP的首選藥物，包括：第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代泰利霉素、塞紅霉素等。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。
阿奇神奇風(fēng)骨草膠囊效果怎么樣霉素：10mg/(kg·d)qd，輕癥3天為1個(gè)療程，重癥可連用5-7天，2-3天后可重復(fù)第2個(gè)療程。
紅霉素：10-15 mg/(kg·次)，q12h，療程10-14d。
2
非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物
近年來MP耐藥現(xiàn)象在全球范圍內(nèi)迅速傳播，以中國、韓國MP耐藥率最高，有研究顯示2016年-2019年北京地區(qū)MP耐藥率為90.94%。
四環(huán)素類抗菌藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素及氟喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星可作為耐大環(huán)內(nèi)酯類RMPP的備選藥物。
四環(huán)素類抗菌藥物可能使牙齒變黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良，應(yīng)用于8歲以上患兒；氟喹諾酮類抗菌藥物可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。
多西環(huán)素：2.2mg/(kg·次)，q12h或第一日2.2mg/(kg·次)，q12h，繼以2.2-4.4mg/kg，qd，療程7d。
左氧氟沙星：≥6月齡且<5歲：8-10mg/(kg·次)，q12h，最大日劑量750mg，口服或靜脈給藥，療程7-10d；≥5歲：10mg/(kg·次)，qd，最大日劑量750mg，口服或靜脈給藥，療程7-10日。
3
糖皮質(zhì)激素
普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。多數(shù)采用常規(guī)劑量甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)，療程3-5d。
4
支氣管鏡術(shù)
MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞甚至較大的支氣管塑性分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時(shí)解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。
預(yù)后
神奇風(fēng)骨草廠家多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好。部分MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。
重癥及RMPP患兒可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等，需進(jìn)行長期隨訪。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)臨床檢驗(yàn)學(xué)組.兒童肺炎支原體呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室診斷中國專家共識(shí)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,42(7):507-513.
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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30(17):1304-1308.
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