神奇的風(fēng)骨草膠囊：折疊藥物治療最常用的3種藥物是抗生素、α
發(fā)布時(shí)間：2022-11-02 13:22:41
銅綠假單胞菌是難治性下呼吸道感染最常見(jiàn)致病菌之一，由于其耐藥嚴(yán)重和易形成生物被膜，特別是近 10 多年來(lái)碳青霉烯類耐藥株的出現(xiàn)，使其治療更為困難。本次我們特意邀請(qǐng)了《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022 版）》的總執(zhí)筆施毅教授，為我們做一次精彩而詳盡的專業(yè)解讀，一起來(lái)學(xué)習(xí)吧~
Q1：目前國(guó)內(nèi)銅綠假單胞菌（PA）的耐藥形勢(shì)如何？
Q2：哪些情況需要關(guān)注銅綠假單胞菌感染的可能？
首先在這次專家共識(shí)中我們將銅綠的下呼吸道感染，分為急性下呼吸道感染和慢性下呼吸道感染，兩者的危險(xiǎn)因素不同。
急性下呼吸道感染又分成兩種情況，一個(gè)是銅綠假單胞菌感染的高危因素，另一個(gè)是多重耐藥銅綠假單胞菌感染的高危因素。首先是銅綠假單胞菌感染的高危因素：包括：
�、� 既往有下呼吸道 PA 分離史，即反復(fù)感染 PA；
�、� 結(jié)構(gòu)性肺疾病，如支擴(kuò)、COPD、CF 等；
�、� 基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷，如惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、粒細(xì)胞缺乏、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等；
�、� 3 個(gè)月內(nèi)全身抗菌藥物使用史；
⑤ 接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)；
�、� 在 PA 流行神奇風(fēng)骨草是哪里生產(chǎn)的區(qū)獲得的感染、接觸被 PA 污染的氣溶膠或水。
其次，對(duì)于多重耐藥 PA 感染的危險(xiǎn)因素包括：
① 既往有呼吸道 MDRPA 分離史；
�、� MDRPA 流行區(qū)獲得的感染；
�、� 3 個(gè)月內(nèi)全身廣譜抗菌藥物使用史；
④ 接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)，特別強(qiáng)調(diào)的是人工氣道、機(jī)械通氣治療。
另外，我們強(qiáng)調(diào)了哪些病人感染了銅綠假單胞菌后預(yù)后不佳，包括：
�、� 高齡（年齡 ≥ 65 歲）；
② 慢性肝臟疾��；
�、� 神經(jīng)系統(tǒng)疾病；
�、� ARDS；
�、� 急性腎功能衰竭；
�、� 不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療，存在以上情況時(shí)死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。
慢性銅綠假單胞菌感染的高危因素包括：
�、�?慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴(kuò)、CF、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、重度慢阻肺等患者；
�、�?長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療或者有獲得性免疫缺陷綜合征的患者；
③?反復(fù)接受全身廣譜抗菌藥物治療導(dǎo)致菌群失調(diào)的患者。
因此可以看出慢性銅綠假單胞菌的感染高危因素更強(qiáng)調(diào)慢性結(jié)構(gòu)性肺病，以及不合理使用抗菌藥物和免疫抑制劑的情況。
Q3：如果培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，如何判定是定植還是感染？
關(guān)于判定呼吸道標(biāo)本分離出來(lái)的銅綠是屬于是感染還是定植，我們提出了三步法。
第一步需要從以下 7 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。
1.標(biāo)本是否為合格的下呼吸道的標(biāo)本？
如果是痰標(biāo)本，那么它的可靠性就會(huì)降低，標(biāo)準(zhǔn)的痰標(biāo)本需符合鱗狀上皮細(xì)胞 ＜ 10? 個(gè)、中性粒細(xì)胞 ＞ 25 ?個(gè)/高倍視野。如果痰標(biāo)本中全是上皮細(xì)胞，那么就是不可靠的。風(fēng)骨草神奇
2.要考慮患者有沒(méi)有銅綠感染的高危因素，根據(jù)前面提到的急性、慢性，普通的和多重耐藥銅綠假單胞菌的高危因素來(lái)判定。
3.要考慮患者有沒(méi)有感染的癥狀。雖然從患者的痰標(biāo)本里面分離出了銅綠，但患者本身沒(méi)有感染癥狀，那么就不能判定為感染，所以一定要同時(shí)有下呼吸道感染的診斷才行。
4.要考慮銅綠分離出來(lái)的時(shí)間是否與下呼吸道感染或病情加重的時(shí)間相吻合。
5.要鑒別培養(yǎng)出來(lái)的銅綠假單胞菌是否就是引起的下呼吸道感染或急性加重的原因，是否還能用其他原因解釋。
6.是否下呼吸道標(biāo)本多次分離到 PA（偶爾一次不可靠），且未被之前的經(jīng)驗(yàn)性治療所覆蓋；
7.使用敏感藥物抗 PA 治療是否有效。
當(dāng)以上 7 個(gè)問(wèn)題都考慮之后仍難以判定時(shí)，可進(jìn)行第二步即多學(xué)科討論，邀請(qǐng)臨床微生物、影像及藥學(xué)等多學(xué)科進(jìn)行討論，共同判定到底是感染還是定值。當(dāng)經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論仍然無(wú)法判定，不能排除是感染，且病人的病情較重，可以繼續(xù)進(jìn)行第三步，即銅綠假單胞菌的治療。
關(guān)于銅綠假單胞菌的治療，到底選擇單藥治療，還是聯(lián)合治療，是單獨(dú)靜脈還是靜脈+霧化吸入，或者直接口服用藥，需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度來(lái)選擇。通常來(lái)說(shuō)患者病情越重，合并的器官功能損害越多，或存在免疫功能缺陷，那么應(yīng)該選擇聯(lián)合用藥治療。
其次根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics， PK）/藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）原理選擇充分的給藥劑量、頻次和恰當(dāng)?shù)挠盟幏绞�。與其他耐藥革蘭陰性菌相比較，銅綠感染的治療通常需要更高的給藥劑量和更充分的療程。
無(wú)論選擇哪種治療方法，在治療過(guò)程中，都應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察危險(xiǎn)因素有無(wú)變化、評(píng)估療效和 PA 耐藥性有無(wú)變遷，合理調(diào)整抗菌藥物。
Q4：銅綠假單胞菌感染應(yīng)該如何選擇抗生素？
臨武哪個(gè)藥店有神奇風(fēng)骨草膠囊首先要區(qū)分是急性還是慢性感染，因?yàn)閮烧呖垢腥镜哪繕?biāo)是不同的，急性銅綠假單胞菌感染治療的目標(biāo)是控制感染，清除銅綠假單胞菌達(dá)到臨床緩解。而慢性感染，除非是第一次判定，依然要想辦法將銅綠假單胞菌清除，然而如果是反復(fù)感染的情況，抗感染的目標(biāo)則是減少發(fā)作次數(shù)，改善臨床、肺功能和生活質(zhì)量。
對(duì)于抗菌藥物的選擇要注意三點(diǎn)。第一點(diǎn)要選擇對(duì)銅綠假單胞菌有效的藥物，很多醫(yī)生不知道哪些藥物能夠覆蓋銅綠假單胞菌哪些不能覆蓋，特別強(qiáng)調(diào)莫西沙星、頭孢曲松、厄他培南對(duì)銅綠假單胞菌都是無(wú)效的。
第二點(diǎn)要決定初始治療是選擇單藥治療還是聯(lián)合治療，并非所有情況都需要聯(lián)合治療，如果患者病情不是很重，沒(méi)有合并基礎(chǔ)疾病，也不存在多重耐藥的危險(xiǎn)因素，且計(jì)劃給的藥物在肺組織分布的濃度足夠高，那么可以選擇單藥治療。但如果是老年患者合并有基礎(chǔ)疾病，且反復(fù)住院，根據(jù)危險(xiǎn)因素提示可能是多重耐藥菌感染，那么一開(kāi)始就要選擇聯(lián)合治療。
第三點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于多重耐藥的重癥感染，需考慮聯(lián)合治療，尤其是有結(jié)構(gòu)性肺病變的 PA 慢性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺移植術(shù)后的患者，除了靜脈聯(lián)合治療，還要加入霧化吸入治療。
另外，我們知道如果一個(gè)革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類耐藥，那么通常它對(duì)其他抗革蘭陰性菌的藥物都會(huì)耐藥，比如對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制復(fù)方制劑，及喹諾酮類都會(huì)耐藥；但銅綠假單胞菌不同，如果銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥，它對(duì)三四代頭孢、酶制復(fù)方制劑及喹諾酮類可能是敏感的。
所以如果培養(yǎng)到的銅綠假單胞菌僅僅為碳青霉烯類耐藥的類型，就直接用最好的藥物是錯(cuò)誤的，其實(shí)還可以選擇三四代頭孢和酶抑制劑復(fù)方制劑。
目前針對(duì)銅綠新提出了一個(gè)耐藥表型——難治耐藥性銅綠假單胞菌（DTR-PA），它跟碳青霉烯耐藥銅綠（CRPA）的區(qū)別在于，DTR-PA 除了對(duì)碳青霉烯類耐藥之外，還對(duì)臨床一線應(yīng)用的三四代頭孢（比如頭孢他啶、頭孢吡肟）、酶抑制劑復(fù)方制劑（如哌拉西林他唑巴坦）、喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）等都耐藥，此時(shí)治神奇風(fēng)骨草真假區(qū)分療就需考慮使用最新的抗菌藥物，比如頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、多粘菌素等。
Q5：針對(duì)銅綠假單胞菌目標(biāo)治療后效果不佳，需要考慮哪些問(wèn)題？
這里面其實(shí)是涉及到幾個(gè)問(wèn)題：
第一個(gè)問(wèn)題是選擇的藥物可能是不敏感的，或者是耐藥的，或者選擇的藥物不能夠很好的進(jìn)入到感染部位，或者是藥物的劑量不夠充分。
第二個(gè)需要考慮患者可能不是銅綠假單胞菌感染，也就是需要區(qū)分感染菌還是定植菌的問(wèn)題。
第三個(gè)患者的確是銅綠假單胞菌感染，但是存在一些特殊情況，比如說(shuō)嚴(yán)重的免疫功能低下，粒缺或者艾滋病等，很難單靠抗菌藥物來(lái)達(dá)到治療效果。
第四是存在并發(fā)癥。比如合并了膿胸或肺膿腫，導(dǎo)致患者引流困難，或者是經(jīng)歷了大型手術(shù)等一系列基礎(chǔ)狀況存在，導(dǎo)致抗菌治療十分困難，此時(shí)就需要考慮綜合治療。
綜合治療包括三點(diǎn)，第一點(diǎn)就是氣道廓清?，在抗感染的同時(shí)也要注意做好引流。第二就是免疫支持，營(yíng)養(yǎng)支持等支持治療。第三點(diǎn)是其他的輔助治療措施。
另外還需要考慮其他的給藥方式，比如霧化吸入藥物，僅靠靜脈可能無(wú)法到達(dá)感染部位等。
Q3：如何預(yù)防銅綠假單胞菌的感染?
同其他嚴(yán)重耐藥革蘭陰性菌感染的預(yù)防措施相同，比如：
�、�?做好手衛(wèi)生。
②?對(duì)患者實(shí)施接觸隔離。盡可能采取單間或建立物理屏障隔離等。
�、�?接觸患者的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)執(zhí)行接觸預(yù)防措施，包括手衛(wèi)生、正確選擇和穿脫個(gè)人防護(hù)用品等。
�、�?環(huán)境消毒：醫(yī)院環(huán)境中，特別是 ICU 內(nèi)的自來(lái)水龍頭、水槽等要進(jìn)行消毒。
�、�?器械物品的清潔消毒：要特別關(guān)注與呼吸治療相關(guān)的重復(fù)使用儀器設(shè)備，包括氧氣濕化瓶、霧化吸入裝置、負(fù)壓吸引裝置和支氣管鏡等的日常清潔與消毒。
�、�?呼吸道去定植：目前仍有爭(zhēng)議，病情嚴(yán)重的患者可以短期內(nèi)嘗試使用。